Три модели управления артериальной гипертензией: Беларусь-2026, Россия-2024, США-2025

В статье сравниваются три действующих подхода к ведению взрослых пациентов с артериальной гипертензией:

- клинический протокол Республики Беларусь 2026 года [pravo]. Документ представляет собой национальный клинический протокол, связанный с организацией медицинской помощи и технологическими уровнями ее оказания. Его положения имеют нормативное значение для системы здравоохранения Республики Беларусь; 

- российские клинические рекомендации 2024 года [russjcardiol.elpub]. Профессиональный документ, который описывает оптимальную тактику ведения пациентов, критерии диагностики и лечебные подходы. В них подробно используются уровни убедительности рекомендаций и достоверности доказательств;

- руководство AHA/ACC и профессиональных организаций США 2025 года [ahajournals][ahajournals]. Клинический документ, подготовленный AHA, ACC и рядом других профессиональных организаций. Оно основано на американской системе оценки риска, особенностях организации медицинской помощи и данных, полученных преимущественно в американской популяции.

Задача сравнения — не определить, какая система является «лучшей», а показать, в каких точках документы совпадают, где расходятся и какие практические последствия имеют эти различия для врача и пациента.

Особое внимание уделяется следующим вопросам:

- как определяется артериальная гипертензия;

- какие значения артериального давления считаются основанием для начала фармакотерапии;

- как используется сердечно-сосудистый риск;

- какие целевые уровни артериального давления рекомендуются;

- какое место занимают комбинированная терапия и фиксированные комбинации;

- как определяется и лечится резистентная гипертензия;

- при каких условиях рассматривается почечная денервация.

Метод сравнения

Сравнение проводится по отдельным клиническим и организационным блокам, а не путем дословного сопоставления отдельных рекомендаций.
В первой части анализа рассматриваются определения и диагностические пороги. Затем отдельно оцениваются:
- критерии начала фармакотерапии;
- целевые значения артериального давления;
- лекарственная стратегия;
- ведение резистентной гипертензии;
- применение почечной денервации;
- методы оценки сердечно-сосудистого риска.

Для каждого раздела учитываются четыре уровня анализа:
- что прямо указано в документе;
- какие пациенты подпадают под рекомендацию;
- какова сила рекомендации и уровень доказательности;
- какие практические последствия возникают для врача и пациента.

Ограничения сравнения
Это сравнение не является систематическим обзором эффективности трех национальных систем здравоохранения и не позволяет сделать вывод о том, какая из них снижает смертность лучше.
В статье сопоставляются рекомендации, но не реальные результаты их внедрения. Кроме того, прямое сравнение абсолютных порогов риска между странами ограничено. 

Диагностика АГ

Несмотря на разницу в диагностических порогах, три документа имеют общую основу:
- диагноз нельзя надежно устанавливать по одному измерению;
- необходимо стандартизированное измерение давления;
- требуется учитывать средние значения;
- внеофисное измерение помогает уточнить диагноз;
- нужно выявлять гипертензию белого халата и маскированную гипертензию;
- необходимо оценивать поражение органов-мишеней;
- при подозрении следует искать вторичную гипертензию;
- тяжесть состояния определяется не только уровнем давления, но и клиническим контекстом.

Различия
Диагностические подходы трех документов имеют общую техническую основу — стандартизированное повторное измерение и использование внеофисного мониторинга, — но различаются классификационным порогом.

Белорусская и российская модели разделяют высокое нормальное давление и артериальную гипертензию на уровне 140/90 мм рт. ст. Американская модель считает диапазон 130–139/80–89 мм рт. ст. гипертензией 1 стадии.

При этом клиническая граница между диагностикой и лечением не совпадает с одной цифрой. Во всех трех системах окончательное решение требует учета повторных измерений, метода регистрации давления, сердечно-сосудистого риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний.

Порог начала медикаментозной терапии

Почему диагностический порог не равен лечебному?

Одно из наиболее важных различий между клиническими документами заключается в том, что порог диагностики артериальной гипертензии и порог начала лекарственной терапии — не одно и то же.

Диагностический порог отвечает на вопрос:
Когда у пациента можно установить артериальную гипертензию?

Порог начала медикаментозной терапии отвечает на другой вопрос:
При каком уровне давления и совокупности факторов риска польза от лекарственного лечения начинает превышать возможный вред?

Поэтому одинаковый уровень давления может приводить к разным решениям в зависимости от:
- возраста;
- сердечно-сосудистого риска;
- наличия инфаркта или инсульта;
- сахарного диабета;
- хронической болезни почек;
- поражения органов-мишеней;
- старческой астении;
- ожидаемой продолжительности жизни;
- переносимости лечения;
- результатов немедикаментозных мероприятий.

Сопоставление порогов

Главное различие между США и Беларусью и Россией

Основное различие заключается не только в цифре 140 или 130 мм рт. ст.

Беларусь и Россия:
- используют порог ≥140/90 мм рт. ст. для определения АГ;
- рассматривают АД 130–139/80–89 как высокое нормальное;назначают лекарства в этом диапазоне преимущественно при очень высоком риске, ССЗ или особых клинических условиях;
- больше опираются на клиническую стратификацию и категории риска.

США:
- относят 130–139/80–89 к гипертензии 1 стадии;
- используют PREVENT при принятии решения у пациентов без клинического ССЗ, диабета и ХБП;
- рекомендуют лечение при PREVENT ≥7,5%;
- при PREVENT <7,5% предлагают сначала 3–6 месяцев изменения образа жизни;
- затем рекомендуют препараты при сохраняющемся АД ≥130/80.

Следовательно, американская модель расширяет число пациентов, которые потенциально могут получить лечение в диапазоне 130–139/80–89 мм рт. ст., но не превращает этот диапазон в автоматическое показание к немедленной фармакотерапии.

Возраст ≥80 лет: наиболее резкий контраст

Наиболее выраженное различие появляется при сравнении пациентов ≥80 лет.

Российский подход устанавливает стандартный порог начала медикаментозного лечения на уровне САД ≥160 мм рт. ст. Это отражает более осторожную стратегию, направленную на снижение риска чрезмерного падения давления, ортостатических реакций и других осложнений.

Американское руководство формально допускает начало терапии уже при ≥130/80 мм рт. ст., но только после клинической оценки соотношения пользы и вреда и согласования с целями пациента.

Белорусский протокол занимает промежуточную позицию:
- он не задает такого же четкого числового порога, как российские рекомендации;
- одновременно выводит лиц ≥80 лет из режима обязательной стартовой комбинированной терапии;
- предполагает индивидуализацию лечения.

Поэтому корректнее говорить не о том, что США «лечат всех пожилых», а о различии в стартовой рамке:
- Россия устанавливает более высокий стандартный числовой порог;
- США допускают более низкий порог при благоприятном соотношении пользы и вреда;

- Беларусь делает акцент на индивидуальной тактике и интенсивности начальной терапии.

Роль немедикаментозных мероприятий

Во всех трех моделях изменение образа жизни является обязательной частью лечения. Оно включает:
- снижение массы тела при ее избытке;
- ограничение потребления натрия;
- рациональное питание;
- увеличение физической активности;
- ограничение употребления алкоголя;
- отказ от курения;
- улучшение сна;
- лечение апноэ сна при наличии показаний.

Различие заключается не в признании эффективности этих мер, а в их роли при разных уровнях давления и риска.

В американском руководстве для пациентов с АД ≥130/80 и низким риском прямо установлен период 3–6 месяцев изменения образа жизни до начала лекарственной терапии.[nyc][qualityhealth]

В российских рекомендациях немедикаментозные мероприятия особенно важны при АГ 1 степени у пациентов низкого и умеренного риска без поражения органов-мишеней.

В белорусском протоколе немедикаментозные меры также являются частью базовой стратегии, но у большинства пациентов с установленной АГ акцент смещается на более раннее начало комбинированной фармакотерапии.

Целевые значения артериального давления

Три модели различаются прежде всего способом формирования целевого давления.

Белорусский протокол предлагает простую ступенчатую стратегию: сначала добиться уровня ниже 140/90, затем при хорошей переносимости стремиться к 130/80 или ниже, не снижая давление ниже 120/70.

Российские рекомендации используют наиболее детальную возрастно-клиническую сетку. Они отдельно учитывают пациентов младше 65 лет, пациентов 65–79 лет, лиц 80 лет и старше, изолированную систолическую гипертензию, сахарный диабет, хроническую болезнь почек и перенесенный инсульт.

Американское руководство устанавливает для большинства взрослых базовую цель <130/80 мм рт. ст. и допускает более интенсивное снижение САД у пациентов с повышенным риском при хорошей переносимости. При этом цель не должна применяться механически: у пациентов с астенией, ортостатическими симптомами, ограниченной продолжительностью жизни и иными факторами уязвимости требуется индивидуализация.

Фармакотерапия артериальной гипертензии

Все три документа рассматривают медикаментозную терапию как часть комплексного лечения, которое должно сочетаться с изменением образа жизни.

В трех документах в качестве базовых антигипертензивных классов фигурируют:

- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;

- блокаторы рецепторов ангиотензина II;

- блокаторы кальциевых каналов длительного действия;

- тиазидные и тиазидоподобные диуретики.

Американское руководство прямо выделяет четыре класса первой линии:
- тиазидные и тиазидоподобные диуретики;
- ингибиторы АПФ;
- блокаторы рецепторов ангиотензина;
- длительно действующие дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов. 

Российские и белорусские рекомендации используют близкий набор основных препаратов. В российской модели предпочтительные комбинации строятся вокруг препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, блокаторов кальциевых каналов и диуретиков. В белорусском протоколе также предусмотрены комбинации ингибитора АПФ или БРА с БКК либо тиазидным/тиазидоподобным диуретиком.

Сравнение стартовой стратегии

Практическое различие моделей

Белорусская модель наиболее явно подчеркивает принцип одной таблетки и ранней комбинации на всех этапах лечения.

Российская модель также ориентируется на фиксированную комбинацию, но содержит более детальные исключения для низкого риска, очень пожилых пациентов и лиц со старческой астенией.

Американская модель наиболее четко связывает стартовую двухкомпонентную фиксированную комбинацию с АГ 2 стадии, тогда как при АГ 1 стадии оставляет больше места для выбора между монотерапией и комбинацией.

Поэтому различие можно сформулировать следующим образом:

• Беларусь — максимально алгоритмизированная ранняя комбинация;
• Россия — ранняя комбинация с расширенной клинической стратификацией;
• США — комбинация, жестко связанная со стадией АГ и риском.

Все три модели используют сходный набор основных антигипертензивных классов: иРААС, блокаторы кальциевых каналов и тиазидные или тиазидоподобные диуретики. При этом они все чаще отдают предпочтение комбинациям двух препаратов и фиксированным лекарственным формам.

Белорусский протокол наиболее последовательно продвигает принцип одной таблетки на любом этапе лечения. Российские рекомендации сочетают раннюю комбинацию с исключениями для пациентов низкого риска, лиц 80 лет и старше и пациентов со старческой астенией. Американское руководство особенно четко рекомендует фиксированную двухкомпонентную терапию при АГ 2 стадии.

Главное различие касается не перечня препаратов, а момента их назначения и роли отдельных классов. Бета-блокаторы не следует считать универсальным стартовым препаратом при неосложненной гипертензии: во всех трех моделях их основное место связано с ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью или контролем частоты сердечных сокращений.

Резистентная артериальная гипертензия

Почечная денервация

Главное различие

Белорусский протокол наиболее лаконично регулирует организационную сторону денервации, связывая ее со специализированным уровнем медицинской помощи.

Российские рекомендации подробнее описывают отбор и требования к подтверждению истинной резистентности, но содержат внутреннюю неоднородность уровней убедительности.

Американское руководство наиболее подробно формализует процедуру принятия решения:
- указаны клинические критерии;
- требуется мультидисциплинарная команда;
- предусмотрено совместное принятие решения;
- обсуждаются процедурные риски и реалистичные ожидания;
- процедура рассматривается как дополнение, а не как излечение.

Резистентная гипертензия — это не просто высокое давление на фоне трех лекарств. Это диагноз исключения, требующий подтверждения внеофисными измерениями, проверки приверженности, оптимизации базовой схемы и поиска вторичных причин.

Россия и США используют близкую концепцию трехкомпонентной терапии, но отличаются целевым уровнем, относительно которого определяется неконтролируемое давление. Белорусский протокол следует сходной логике, но часть критериев требует более точной привязки к официальным пунктам и приложениям.

Спиронолактон остается основным четвертым препаратом во всех трех моделях, если позволяют функция почек и уровень калия. AHA/ACC 2025 дополнительно рекомендует скрининг на первичный альдостеронизм у всех пациентов с резистентной гипертензией независимо от гипокалиемии.

Почечная денервация во всех трех системах является дополнительным методом. Наиболее важное американское новшество заключается не в том, что процедура стала стандартной, а в формализации мультидисциплинарной оценки и совместного принятия решения.

Оценка сердечно-сосудистого риска

PREVENT и SCORE2: почему цифры нельзя сравнивать напрямую? 

PREVENT и SCORE2 прогнозируют не полностью одинаковые исходы и используют разные наборы предикторов.

PREVENT оценивает общий риск сердечно-сосудистого заболевания, включая:
- инфаркт миокарда;
- инсульт;
- сердечную недостаточность.

SCORE2 ориентирован преимущественно на сердечно-сосудистые события, связанные с атеросклеротическим риском, и применяется в европейском контексте с учетом регионального базового риска.

Поэтому нельзя утверждать, что PREVENT 7,5% равен определенному проценту SCORE2 в любой популяции. Если такой эквивалент приводится, необходимо указать, что это ориентировочное сопоставление, а не универсальная конверсия.
Американская кардиологическая ассоциация указывает, что PREVENT разработан и валидирован на американских данных. Использование модели в других странах возможно технически, но требует осторожности.
Белорусский и российский подходы группируют пациентов по категориям. PREVENT выдает непрерывный процент вероятности.

Белорусская модель делает акцент на клинической матрице и организационной простоте.

Российская модель сочетает клиническую матрицу с SCORE2/SCORE2-OP, а также использует детальную классификацию стадий, поражения органов-мишеней и категорий риска.

Американская модель формализует непрерывную оценку риска через PREVENT прежде всего для пациентов с АГ 1 стадии без уже установленного ССЗ, диабета или ХБП.

Поэтому PREVENT нельзя описывать как замену всей клинической стратификации. Это инструмент для конкретной ветви решений, а не универсальный диагностический калькулятор.

Оценка сердечно-сосудистого риска — один из главных пунктов различия между тремя моделями.

Беларусь использует преимущественно клиническую матрицу, где категория риска определяется уровнем АД, факторами риска, поражением органов-мишеней, диабетом, ХБП и ассоциированными состояниями.

Россия применяет аналогичную категориальную систему, дополненную SCORE2 для пациентов 40–69 лет и SCORE2-OP для лиц 70 лет и старше при отсутствии уже установленного заболевания.

США используют PREVENT-CVD как формальный инструмент выбора тактики у пациентов с АГ 1 стадии без клинического ССЗ, диабета или ХБП. Порог PREVENT ≥7,5% поддерживает начало медикаментозной терапии при АД ≥130/80, а при риске ниже 7,5% сначала проводится 3–6 месяцев интенсивной модификации образа жизни.

Главный методологический вывод: проценты риска из PREVENT и SCORE2 нельзя напрямую сравнивать или переносить между странами без учета различий в исходах, предикторах и калибровке моделей.

Основные выводы сравнения

Три модели как три способа принятия решения

Различия между документами можно обобщить следующим образом.

Беларусь: нормативно-алгоритмическая модель

Белорусский протокол:
- задает обязательную структуру помощи;
- привязывает отдельные вмешательства к технологическим уровням;
- использует клиническую матрицу риска;
- ориентируется на раннюю комбинированную терапию;
- формулирует общую ступенчатую цель;
- оставляет часть решений для индивидуализации у пожилых и астеничных пациентов.

Россия: детализированная европейская модель

Российские рекомендации:
- сочетают уровни АД с факторами риска и поражением органов-мишеней;
- используют SCORE2 и SCORE2-OP как дополнительные инструменты;
- формируют подробные возрастные цели;
- предлагают раннюю комбинированную терапию с клиническими исключениями;
- подробно рассматривают резистентную гипертензию;
- содержат более детальную стратификацию пожилых пациентов.

США: риск-ориентированная модель ранней профилактики

Американское руководство:
- использует более низкий диагностический порог;
- рекомендует цель <130/80 для большинства взрослых;
- применяет PREVENT для уточнения тактики при АГ 1 стадии;
- назначает терапию раньше у части пациентов с АД ≥130/80;
- подчеркивает совместное принятие решений;
- формализует критерии и процесс отбора на почечную денервацию.

Финальный вывод

Беларусь, Россия и США используют сходную медицинскую основу: подтверждение повышенного давления, оценку сердечно-сосудистого риска, изменение образа жизни, применение препаратов первой линии, раннее использование рациональных комбинаций и активное выявление резистентной гипертензии.

Главное различие заключается в том, каким образом система связывает уровень давления с риском и моментом начала лечения.

Ни одна из моделей не должна переноситься механически в другую систему. Для корректной практической работы необходимо учитывать:
- национальный документ;
- метод измерения АД;
- возраст и функциональное состояние пациента;
- сердечно-сосудистый риск;
- поражение органов-мишеней;
- диабет и ХБП;
- приверженность;
- доступность терапии;
- индивидуальные цели пациента.

Наиболее универсальный практический принцип можно сформулировать так:

Лечить следует не только цифру артериального давления, а пациента с его абсолютным риском, сопутствующими заболеваниями, функциональным состоянием и ожидаемой пользой от лечения.

Источники:

1) Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с артериальной гипертензией», утверждён постановлением Минздрава Республики Беларусь от 25.04.2026 № 38 (Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 11.08.2026, 11-3/45133).

2) Кобалава Ж. Д., Конради А. О., Недогода С. В. и др. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. 2024;29(9):6117. doi:10.15829/1560-4071-2024-6117. https://russjcardiol.elpub.ru/jour/article/view/6117 ; полный текст: https://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/kr62.pdf

3) Jones DW, Ferdinand KC, Taler SJ, et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. Circulation. 2025;152(11):e114–e218. doi:10.1161/CIR.0000000000001356. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001356 ; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40811497/

4) AHA Clinical Slide Series: 2025 Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. https://professional.heart.org/-/media/PHD-Files-2/Science-News/Clinical-Slide-Series/2025-High-Blood-Pressure-Guideline-Clinical-Slides.pptx

5) Top Things to Know: 2025 High Blood Pressure Guideline. https://professional.heart.org/en/science-news/2025-high-blood-pressure-guideline/top-things-to-know

6) New high blood pressure guideline emphasizes prevention, early treatment to reduce CVD risk. AHA Newsroom. https://newsroom.heart.org/news/new-high-blood-pressure-guideline-emphasizes-prevention-early-treatment-to-reduce-cvd-risk

7) A trans-Atlantic perspective on the 2025 AHA/ACC Guidelines. Circulation. 2025;152(11):743–747. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12356496/

8) From resistant hypertension to renal denervation: an emerging option. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12666127/