Бета-блокаторы: от стартовых игроков через резервистов к опорным полузащитникам

   Бета-блокаторы как одна из самых заметных групп кардиологических препаратов заняла центральное место в кардиологии благодаря убедительным данным ранних рандомизированных исследований и широкого опыта применения в начале своего появления на фармакологическом рынке. 

   Однако многие из этих исследований проводились до внедрения современных, в том числе немедикаментозных подходов к лечению , таких как рутинная реперфузия, полная реваскуляризация, двойная антитромбоцитарная терапия и комбинированная антигиперлипидемическая терапия. В эпоху до реализации на практике этих достижений бета-блокаторы были одними из немногих средств, реально влияющих на прогноз.

[1] [2]

   Так во многом остаётся и на сегодняшний день, что подтверждает, например, работа 2025 года, опубликованная в New England Journal of Medicine, показывающая снижение смертности после инфаркта миокарда примерно на 23% по сравнению с контрольными группами. Но беря во внимание даже современные публикации, подчёркивающие значимую терапевтическую роль бета-блокаторов, нужно понимать, что при всей их неотъемлемости у определённых групп пациентов, их значимость была обусловлена историческими успехами и с развитием доказательной медицины, появлением новых терапевтических стратегий,  их роль как препаратов первой линии существенно снизилась.

[1] [2]

   Если поближе рассмотреть развитие и изменения представлений о месте бета-блокаторов по одному из основных и самых дискуссионных показаний, а именно в качестве варианта первой линии при лечении АГ, то хронологически это выглядит следующим образом:[9]

Собранный за последние годы анализ данных показал, что в лечении неосложнённой артериальной гипертензии бета-блокаторы уступают другим классам антигипертензивных препаратов по снижению риска инсульта и сердечно-сосудистой смертности. Ключевые причины утраты ими статуса препаратов первой линии включают: [3], [4], [5]

1. Меньшая эффективность в профилактике инсульта и сердечно-сосудистой смертности. Метаанализы и крупные рандомизированные исследования показали, что бета-блокаторы хуже предотвращают инсульт по сравнению с диуретиками, блокаторами кальциевых каналов и ингибиторами РААС [3],[4], [5]
   
2. Неблагоприятные метаболические эффекты. Бета-блокаторы могут ухудшать липидный и углеводный обмен, что негативно сказывается на долгосрочном прогнозе. В частности собраны отдельные данные, указывающие на некоторые риски развития инсулинорезистентности и диабета 2 типа у предрасположенных пациентов, например, с метаболическим синдромом.[4]
   
3. Слабое влияние на центральное артериальное давление. Несмотря на снижение периферического давления, бета-блокаторы не так эффективно снижают центральное аортальное давление, что может объяснять их меньшую кардиопротекцию. [4]
   
4. Побочные эффекты и снижение комплаенса. Частота побочных эффектов (астения, депрессивные симптомы) выше, что снижает приверженность терапии. [4], [6]
   
5. Отсутствие новых доказательств. В последние годы не появилось убедительных новых данных, которые бы оправдывали возврат бета-блокаторов в качестве препаратов первой линии для большинства пациентов с гипертензией.[3]

   Вопрос прогностического значения ЧСС у пациентов с АГ как предиктор риска неблагоприятных исходов продолжает  активно рассматриваться как корреляционный. Со времён Фремингемского исследования, начатого в 1948 году и длившегося 36 лет на выборке из 5 209 пациентов, где была найдена корреляция между ЧСС и общей смертностью и смертностью от ИБС до более поздних исследований Aric, French study, Glasgow clinic, Cooper clinic связь между более высокой(более 80 уд/мин) частотой сердечных сокращений и рисками более неблагоприятных исходов в значительной степени подтверждается. 

[7] [8]

Стоит отметить, что для правильного понимания роли бета-блокаторов в лечении АГ вне строго следования клиническим рекомендациям необходимо учитывать патофизиологию эссенциальной АГ и разные механизмы повышения АД в молодом и пожилом возрасте. Для молодого возраста в состоянии предгипертензии и на ранних этапах её развития в большей степени характерна активация РААС и СНС, что приводит к вазоконстрикции и увеличению периферического сосудистого сопротивления. Следовательно бета-блокаторы, имеющие в своём механизме действия пути снижения ренина, могут быть рассмотрены как препараты этиопатогенетического толка, руководствуясь пониманием «внутренней логики» АГ такого фенотипа. Для «пожилого» фенотипа АГ в большей степени характерно прогрессирование механизмов, связанных с задержкой натрия, увеличением сердечного выброса, усилением жёсткости аорты и других крупных сосудов, что в меньшей мере соотносится с точками приложения молекул  бета-блокаторов. 

Таким образом, «ренессанс» бета-блокаторов был обусловлен историческими успехами, но с развитием доказательной медицины и появлением новых терапевтических стратегий их роль как препаратов первой линии существенно снизилась. 

   Если попытаться определить  место бета-блокаторов в современной клинической фармакологии, то вероятно таким образом: в настоящее время бета-блокаторы сохраняют ключевое значение при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, аритмиях и некоторых формах ишемической болезни сердца, но не являются препаратами первой линии для лечения неосложнённой артериальной гипертензии, если на то нет специфических показаний.

Источники:

1. Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction.

The New England Journal of Medicine. 2025. Ibanez B, Latini R, Rossello X, et al.New

2. 2023 AHA/­ACC/­ACCP/­ASPC/­NLA/­PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/­American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.

3. Β Blockers Switched to First-Line Therapy in Hypertension. Lancet. 2023. Messerli FH, Bangalore S, Mandrola JM

4. Why Beta-Blockers Should Not Be Used as First Choice in Uncomplicated Hypertension. The American Journal of Cardiology. 2010.De Caterina AR, Leone AM

5 Cardiovascular Protection Using Beta-Blockers: A Critical Review of the Evidence. Journal of the American College of Cardiology. 2007. Bangalore S, Messerli FH, Kostis JB, Pepine CJ

6. Cardiovascular Protection Using Beta-Blockers: A Critical Review of the Evidence. Journal of the American College of Cardiology. 2007. Bangalore S, Messerli FH, Kostis JB, Pepine CJ

7. Gillman M. Am Heart J 1993: 125: 1148-54.

8. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, Muiesan ML, Tsioufis K, Agabiti-Rosei E, Algharably EAE, Azizi M, Benetos A, Borghi C, Hitij JB, Cifkova R, Coca A, Cornelissen V, Cruickshank JK, Cunha PG, Danser AHJ, Pinho RM, Delles C, Dominiczak AF, Dorobantu M, Doumas M, Fernández-Alfonso MS, Halimi JM, Járai Z, Jelaković B, Jordan J, Kuznetsova T, Laurent S, Lovic D, Lurbe E, Mahfoud F, Manolis A, Miglinas M, Narkiewicz K, Niiranen T, Palatini P, Parati G, Pathak A, Persu A, Polonia J, Redon J, Sarafidis P, Schmieder R, Spronck B, Stabouli S, Stergiou G, Taddei S, Thomopoulos C, Tomaszewski M, Van de Borne P, Wanner C, Weber T, Williams B, Zhang ZY, Kjeldsen SE. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Dec 1;41(12):1874-2071. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480. Epub 2023 Sep 26. Erratum in: J Hypertens. 2024 Jan 1;42(1):194. doi: 10.1097/HJH.0000000000003621. PMID: 37345492.

9. Бета-адреноблокаторы в современной кардиологии: 150 вопросов и ответов / [Ж. Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, Г.К. Киякбаев и др.]. — Москва : Изд-во МАИ, 2013. — 147 с. ил.; 21. — ISBN 978-5-4316-0178-1.

Автор: 

И.Е.Губаревич, клинический фармаколог, старший преподаватель кафедры фармакологии им. пр. М.В. Кораблёва, 1-кафедры внутренних болезней ГрГМУ

Instagram

Публикация носит исключительно информационно-просветительский характер и предназначена для специалистов системы здравоохранения. 

Автор публикации и коллектив ресурса "Фармконсилиум справочник лекарственных средств" не извлекают финансовых или иных коммерческих выгод при размещении материала и заявляют об отсутствии конфликта интересов.