Экспресс-опросник для пациента с головокружением

Экспресс-опросник

Дневник пациента с головокружением — сбор жалоб и анамнеза

Пациент

1. На что вы жаловались и какие наблюдали симптомы в период обострения заболевания?
ощущение вращения окружающих объектов
ощущение движения собственного тела
нарушение равновесия при ходьбе с поворотом влево или вправо
тенденция к поворотам — влево, вправо, назад
неуверенность при нахождении в положении стоя — страх упасть
чувство нестабильности, передвижения пола
тошнота, рвота
головная боль
другое
2. Как давно вас беспокоит головокружение?
3. Какое головокружение вас беспокоит?
4. Как часто вас беспокоит головокружение?
5. Как долго длится приступ?
6. Были ли установлены причины возникновения головокружения?

Если да, то какие?

7. Можете ли вы предвидеть приступ головокружения?
8. Связаны ли приступы головокружения с движением?
9. Что предшествует приступу?
10. Что усиливает приступ?
11. Проявляется ли ухудшение слуха во время приступа?
12. Сопутствует ли приступу головокружения шум в ушах?
13. Сопутствует ли приступу головокружения ощущение полноты в ушах?
14. Были ли у вас в прошлом случаи воспаления уха?
15. Изменились ли приступы головокружения за время болезни?
16. Были ли у вас (или есть) какие-либо выделения из ушей?
17. Были ли у вас в прошлом травмы головы?
18. Травма головы сопровождалась потерей сознания?
19. Были ли у вас травмы шейного отдела позвоночника?
20. Есть ли у вас аллергия на что-либо?
21. Подвергались ли вы воздействию шума?
22. Принимаете ли вы какие-то лекарства?
23. Курите ли вы (минимум одна сигарета в день)?
24. Употребляете ли вы алкоголь (более 200 мл спирта в неделю: 1 бутылка водки или 2 бутылки крепленого вина)?
25. Страдаете ли вы укачиванием?
26. Замечали ли вы у себя симптомы, описанные ниже?
раздвоение объектов, двоение контуров окружающих предметов
онемение конечностей
расстройство движения (слабость, неловкость при движении конечностями)
расстройство сознания
нарушение речи (замедленность, нечеткость)
проблемы при глотании (поперхивание при приеме пищи, воды)
асимметрия лица
27. Укажите все медикаменты, которые вы принимаете против головокружения:
28. Если вы имеете какие-либо другие симптомы, перечислите их:

Результат опросника

    Примечание

    Экспресс-опросник (дневник пациента с головокружением) предназначен для структурированного сбора жалоб и анамнеза.

    В результате выводятся заполненные поля и выбранные ответы. Ответы «нет» и отрицательные варианты не показываются, чтобы сократить объём сводки.

    Убедитесь, что на все вопросы даны ответы. Подпись пациента оформляется на бумажном бланке при необходимости.

    Источники:

    1. Дневник пациента с головокружением / разраб.: И. П. Марьенко [и др.]. – Минск : Профессиональные издания, 2023. – 48 с. ISBN 978-985-7291-61-8.

    Инструмент для сбора данных. Не заменяет очный осмотр и клиническое решение врача.

    100+ медицинских калькуляторов

    в одном профессиональном приложении для реальной клинической работы врача.

    Справочник лекарственных средств с примерами медицинских рецептов и фармакологией

    Материалы проекта предназначены для медицинских и фармацевтических работников и носят справочно-информационный характер. Любая информация проекта не должна использоваться для принятия самостоятельного решения о применении лекарственных средств и не при каких обстоятельствах не может служить заменой консультации врача

    Политика конфиденциальности

    © ФармКонсилиум, 2026. Все права защищены.

    Меню

    Поддержка

    Telegram-bot
    Telegram-bot
    @farmconsilium_bot
    Instagram
    Instagram
    @farmconsilium_spravochnik_ls